Medicina Rs Grupa

Medicina Rs GrupaMyEmailMedicina Rs GrupaPopUp CloseMedicina Rs GrupaHome


Medicina Rs GrupaMenstruacija, normalno krvarenje iz materice

Menstruacijom nazivamo fiziološko krvarenje iz materice koje se ponavlja u intervalima od 24 do 32 dana tokom reproduktivnog perioda života svake žene. Gonadotropni hormoni hipofize i estrogeni su glavni faktori u fiziologiji menstruacije, a na nju takođe utiču još i progesteron, tireoidni hormon i hormoni kore nadbubrega. Ovulacija i sekrecija estrogena i progesterona izazivaju krvarenje iz sekretorno promenjenog endometrijuma, ako do trudnoće nije došlo. To je tzv. ovulatorna menstruacija. U slučaju da ovulacija ne nastupi, menstruacija je anovulatorna i krvarenje je iz endometrijuma koji nije sekretorno promenjen.

Menarhom se naziva prva menstruacija. Ona se javlja obično između 11te i 14te godine. Menstruacija prestaje menopauzom između 45te i 55te godine. Menstruacija obično traje 3 do 7 dana, sa prosečnim gubitkom krvi od 50 do 100 ml. Karakteristično je za menstrualnu krv da se ne koaguliše, zbog toga što je ona već bila koagulisana u materici pa je ponovo prešla u tečno stanje. Bolni grčevi materice često se javljaju u ovulatornim ciklusima, dok su anovulatorni ciklusi bezbolni.


Poremećaji menstruacije su često rani znaci bolesti, deficijentnih stanja, emocionalnih poremećaja i trudnoće.

Poremećaj krvarenja iz materice u reproduktivnom periodu

Pod poremećenim krvarenjem iz materice podrazumevamo: (1) produženo ili obilnije krvarenje nastalo za vreme menstruacije (hvpermenorrhoea, menorrhagia), i (2) neregularno krvarenje iz materice u intermenstrualnom periodu (metrorrhagia). Skoro svaka žena u periodu između menarhe i menopauze, bar jednom je bila suočena sa problemom poremećenog menstrualnog krvarenja. Krvarenje je uvek razlog za brigu, često je iscrpljujuće a ponekad ugrožava i život.

Najčešći uzroci hipermenoreje su miomi, endometrijalni polipi, neregularno obnavljanje endometrijuma, funkcionalna hipertrofija materice, bolesti krvi i psihički poremećaji. Polimenoreja (tj. krvarenje koje se javlja češće nego jedanput za 24 dana) može biti posledica skraćenog ciklusa, tj. proliferativna faza je kraća od 10 a sekretorna kraća od 14 dana, ili je posledica prevremenog prekida ciklusa izazvanog stresom fizičke ili psihičke prirode. Metroragija (neregularno krvarenje u periodu između menstruacija), posledica je hormonalnih poremećaja ili oboljenja unutrašnjih genitalnih organa. Među hormonalne uzroke spada cistična hormonalna hiperplazija endometrijuma, ovulaciono krvarenje, terapeutska primena estrogena, anovulatorno krvarenje i hipotireoidizam. Od ginekoloških oboljenja koja izazivaju metroragiju najčešća su: cervikalna i endometrijalna polipoza, submukozni miomi, karcinom i sarkom cerviksa i korpusa materice i jajovoda, endometritis (posle abortusa, tuberkulozni ili izazvan stenozom cerviksa).

Klinički nalazi

A. Simptomi i znaci: za dijagnozu osnovnog oboljenja koje izaziva krvarenje od velikog značaja je tačan opis trajanja krvarenjai količina krvi, da li je krvarenje praćeno bolom, da li je krvarenje postajalo samo tokomposlednjeg menstrualnog ciklusa ili i tokomsvih predhodnih. Takođe treba uzeti iscrpnuličnu i porodičnu anamnezu o oboljenjimakoja mogu biti uzrok krvarenja. Treba detaljno ispitati kakve je lekove bolesnica primalatokom prethodnih meseci, da bi se isključilaeventualna estrogena stimulacija ili androgena inhibicija krvarenja. Pri pregledu trebaobratiti pažnju da li postoji uvećanje trbuha,promene na koži, edemi, izraženi venski crtež, znaci hernije trbušnog zida ili poda karlice, osetljivost i rigiditet prednjeg trbušnogzida, uvećane limfne žlezde, otok, osetljivosti sekreoija iz Skeneovih i Bartolinijevih žlezda. Rektovaginalnim pregledom mogu se otkriti osetPjivost, induracije, tumefakcije iliprisustvo intraperitonealne tečnosti.

B. Laboratorijski nalazi: potrebno je uzeti vaginalni bris za citološki i bakteriološkipregled, i to pre digitalnog pregleda. Vaginalni razmaz uzet za vreme krvarenja treba fiksirati u alkoholeteru a zatim ispiranjem sa1% rastvorom HCL iz njega eliminisati eritrocite. U tako pripremljenom preparatu mogu se videti ćelije tumora, ili ćelije trofoblasta, ukoliko je krvarenje posledica abortusa.Pored toga potrebne su i sledeće laboratorijske analize: pregled urina, kompletna krvnaslika sa leukocdtarnom formulom, hematokrit, vreme krvarenja i koagulacije, vremeretrakcije koaguluma, broj trombocita, brzina sedimentacije eritrocita i serološke analize na sifilis. Potrebno je uraditi turnikettest, kojim se određuje rezistencija kapilara.Određivanjem nivoa joda vezanog za proteineseruma i nivoa butanolekstraktibilnih jodidaseruma može se isključiti poremećaj funkcije tireoideje.

C. Rentgenski nalazi: rentgensika ispitivanja potrebna su u slučajevima kad je suspektan tumor, anatomski deformiteti ili kolekcije tečnosti u genitalnim organima. U timslučajevima treba uraditi nativni snimak abdomena, histerosalpingografju, irigografiju i oistografiju.

D. Posebna ispitivanja: biopsija i kiretaža obično su neophodne za definitivnu dijagnozu uzroka krvarenja. Polipi, miomi i submukozni fibromi, najčešće se dijagnosticiraju na ovaj način. U slučaju sumnje na karcinom cerviksa ili endometrijuma ponekad je potrebna konična ili multikvadrantna biopsija cerviksa i eksplorativna kiretaža posebno cerviksa a posebno endometrijuma.

Komplikacije

Produženo i obilno krvarenje može dovesti do anemije koja olakšava nastr nak opštih i lokalnih infekcija. Tumori mogu biti uzrok steriliteta. Maligni tumori cerviksa i korpusa materije ili tuba moraju se dijagnosticirati i lečiti pre pojave metastaza.

Lečenje

A. Hitne mere: u slučaju jakog krvarenjapostaviti bolesnicu u Trendelenburgov položaj, dati sedative, infuzije i transfuziju ukoliko je potrebno. Najbolji način zaustavljanja krvarenja je dilatacija cerviksa i kiretaža. Ovaj postupak je istovremeno i dijagnostički i terapijski. Često je moguće postići privremeni prestanak krvarenja (za 1—2 dana)davanjem diethvlstilbestrola per os i to po25 mg svakih 15 minuti ukupno 8 doza, ilidva puta dnevno 100 mg u toku dva dana.
B. Kiretaža: kiretaža predstavlja terapiju izbora. Posle kiretaže i biopsije kroz višemeseci krvavljenje se može sprečavati hormonskom terapijom.
C. Korektivna hormonska terapija poslepostavljanja tačne dijagnoze:

1. Esterogeni i progesteron:

a. Terapija hipermenoreje (ne metroragije): Progesteron u vodenoj suspenziji 35mg intramuskularno 24tog dana ciklusa, tj.od početka poslednje menstruacije; hydroxyprogesteron caproat (Delalutin) 125 mg intramuskularno 21og dana od početka poslednje menstruacije; Norethindrom (Norlutin),10 mg dnevno per os u toku 7 dana počevšiod 21og dana ciklusa; Norethvnodrel sa mestranolom (Enovid), 10 mg dnevno per os utoku 7 dana počev od 21og dana; Medroxyprogesteron acetat (Provera) 5 mg dnevnoper os, u toku 4 dana, počev od 21og danaciklusa.

b. Terapija metroragije: estradiol valerat (Delastrogen) 5 mg intramuskularno 14og dana i hydroxyprogesteron caproat (Delalutin) 250 mg intramuskularno 21og dana ciklusa; Enovid 10 mg dnevno per os od 5og do 20og dana ciklusa.

2. Androgeni: androgene treba davati vrlo oprezno devojkama u razvoju i mlađimženama jer čak i minimalne doze mogu izazvati ireverzibilni hirzutizam i promenu bojeglasa. Sledeća terapija može se primeniti samo kod bolesnica starijih od 45 godina: Testosteronenanthat (Delatestril) 200 mg intramuskularno 5og dana ciklusa; posle 7 dana methvltestosteron 10 mg dnevno u oblikulingvaleta u toku dve nedelje, zatim istu dozudavati svaki drugi dan u toku tri nedeljesvakog meseca, ukupno 2 meseca.

3. Tireoidni hormon je indiciran samo uslučajevima kad je ispitivanjem dokazano daje hipotireoidiziam jedini uzrok poremećenog krvavljenja.

4. Horiogonadotropin aiko se daje u doziod 1.000 do 2.000 jed. dnevno u toku 12 danaposle ovulacije može produžiti postovulatornu fazu i na taj način povećati mogućnostzačeća.
5. Kortizon u dozi 25—50 mg dnevno peros u toku 2—3 meseca može biti od koristi ulecem ju poremećaja krvarenja uzrokovanogSteinLeventhalovim sindromom, ali nemaefekta u slučaju hipermenoreje i metroragije drugog porekla.

D. Terapija zračenjem. Terapija zračenjem Xzracima ili radijumom u cilju prekida menstruacije indicirana je u bolesnica umenopauzi i u bolesnica kod kojih su drugioblici lečenja kontraindicirani. U žena mlađih od 35 godina potrebna je doza od 1250 r,kod starijih dovoljno je 800 r.
E. Hirurško lečenje. Kod upornih krvavljenja kod kojih gore navedena terapija ostaje bez uspeha, naročito u žena starijih od45 godina, ponekad je indicirana i histerektomija. U žena pre menopauze, ovarijumetreba sačuvati, ukoliko su bez patološkihpramena.

Prognoza

Ukoliko uzrok krvarenja nije karcinom, veći benigni tumor ili salpingit, u 50% slučajeva hipermenoreje i 60% slučajeva metroragije uspostavlja se normalan menstrualni ciklus posle kiretaže, bez ikakve druge terapije. Primenom progesterona ili tireoidnog hormona, ukoliko je indiciran, ovaj broj se povećava za daljih 10—15%.

Krvarenje posle menopauze

Krvarenje koje se javlja 6 ili više meseci po prestanku menstruacije može biti uzrokovano lokalnim ili opštim oboljenjima. U 35— 50% slučajeva uzrok krvarenja je karcinom cerviksa ili endometrijuma. Prekoračenja doze estrogena, ili njihova primena bez strogo određenog, cikličnog plana, sledeći je najčešći uzrok. Ostali uzroci su: atrofiČni kolpitis, trauma, polipi, arterijska hipertenzija, submukozni miomi, trofične ulceracije cerviksa koje nastaju kao posledica prolapsa materice, bolesti krvi i tumori ovarijuma koji produkuju estrogene. Krvarenje je obično bezbolno, međutim bolovi mogu postojati u slučajevima kad postoji infekcija, torzija ili protruzija tumora. Po količini krvarenje varira od jedva primetnih ružičastih mrlja na rublju do masivnih hemoragija koje traju dailima ili čak mesecima. Laboratorijskim pregledom vaginalnog razmaza mogu se otkriti sljuštene maligne ćelije, slobodne bazalne ćelije endometrijuma, i bakterije. Normalno se ne nalaze orožale epitelne ćelije, njih ima samo u slučajevima kad postoji estrogen, bilo egzogeni (terapija) ili endogeni (tumori ovarijuma). Uvođenjem sonde u matericu može se otkriti cervikalna stenoza i hematometra, može se provocirati krvarenje iz karcinoma cerviksa ili endometrijuma (Clarkov test) ili dobiti utisak o veličini tumora. Aspiracionom biopsijom ili sukcionom kiretažom može se dobiti dovoljno materijala — endometrijalnog tkiva za ispitivanje na karcinom, endo metritis, endometri jalnu hiperplaziju i ostala lokalna oboljenja.

Lečenje

Bolesnicu treba hospitalizovati radi detaljnijeg ispitivanja i lečenja. Dilatacija cerviksa i kiretaža uz polipektomiju ukoliko je indicirana, dovode do prestanka krvarenja u polovini slučajeva. Isključiti svu hormonsku terapiju dok se ne otkrije uzrok krvarenja. Ukoliko je hormonska terapija neophodna zbog drugih oboljenja može se nastaviti tek 3 meseca posle kiretaže i prestanka krvarenja. Ukoliko se kod bolesnice koja ne prima estrogene krvarenje ponovi i posle druge kiretaže, indicirana je histerektomija i adeneksektomija.

Prognoza

Kirtažom se mogu izlečiti mnogi slučajevi. Prognoza bolesnica kod kojih je krvavljenje posledica malignog tumora zavisi od rasprostranjenosti tumora i uspeha primenjene terapije.

Odgovorni autori:
Dr Henry Brainerd, profesor medicine
Dr Marcus A. Krupp, profesor medicine
Dr Milton J. Chatton, profesor medicine
Dr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:
Dr Ralph G. Benson 

Komentarisanje nije predvidjeno.